状況
障害が収束し、ポストモーテム(事後のふりかえり)の下書きがチームに共有された。原因の欄と再発防止策の欄は次のとおり。
この下書きで最も直すべき点は?
■原因担当者 A が手順を読み飛ばし、誤った設定を反映したため。■再発防止策A に注意し、今後は十分に気をつけてもらう。正答
- 原因の欄に、担当者 A の所属と役職を書き足す
- 発生時刻と復旧時刻を、原因の欄の先頭に書く
- 「十分に気をつける」を太字にして強調する
- 個人の注意に頼り、読み飛ばしを防ぐ仕組みの対策がない
解説
ポストモーテムは個人を責めない(blameless)形で書くのが一般的である。「気をつける」は再発防止策にならず、別の人が同じ手順で同じミスをしうる。手順を読み飛ばせた理由(手順書が長い、確認欄がない、設定の反映に検証がない)を分析し、ダブルチェックや自動検証など仕組みで防ぐ対策を書く。個人名や役職を書き足すと責任追及の場になり、正直な報告が出にくくなる。時刻は時系列の欄に書く。
参考: sre.google
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